Notfall & Rettungsmedizin 2007 | J. Schäuble · G. Hirsch

Larynxtubus beim Traumapatienten. Geeignetes Hilfsmittel für primäre Atemwegssicherung und Ventilation bei Erstversorgung und RTH-Transport? 

 Fallbericht

Notfallmeldung

Der RTW wird mit der Meldung „Verkehrsunfall auf Landstraße, 2  Verletzte, davon einer noch im Fahrzeug“ alarmiert. Die Besatzung besteht aus 2  diplomierten Rettungssanitätern, ein bodengebundener Notarztdienst ist, wie in vielen Landesteilen der Schweiz üblich, nicht verfügbar.

Situation vor Ort

2  Pkw sind in einer Kurve ineinander geprallt. Fahrzeug  1 steht mit massiv deformierter Frontpartie auf der Straße, die Fahrgastzelle ist intakt. Die Fahrerin (angeschnallt,Airbags ausgelöst) ist aus dem Fahrzeug befreit und sitzt am Straßenrand. Fahrzeug 2 hat sich überschlagen und ist eine Böschung hinabgestürzt. Die rechte Fahrzeugseite ist massiv deformiert, das Fahrzeug besitzt keine Airbags. Der nicht angeschnallte 21-jährige Insasse liegt bewusstlos auf dem Fahrersitz.

Präklinische Diagnostik und Therapie

Aufgrund der angetroffenen Situation werden ein 2. RTW und ein RTH nachgefordert. Die leicht verletzte Patientin des 1. Fahrzeugs wird bei stabilen Vitalparametern und Verdacht auf eine Klavikulafraktur rechts bis zum Eintreffen weiterer Rettungsmittel in der Obhut der Polizei belassen.Der „primary survey“ beim Fahrer des 2. Fahrzeugs zeigt einen Glasgow Coma Score (GCS) von 4  Punkten, eine Atemfrequenz von ca. 6/min mit ausgeprägter Zyanose bei freien Atemwegen und einen gut tastbaren Radialispuls, Frequenz 100/min. Die Pupillen sind weit und lichtstarr.

Aufgrund eingeschränkter Behandlungsmöglichkeit im Unfallfahrzeug und Patientenzustand entscheidet sich die RTW-Besatzung, den Verletzten unter Immobilisation der Halswirbelsäule und O2-Gabe ohne Verzögerung mittels Spineboard direkt in den RTW zu verbringen. Hier wird ein Larynxtubus Größe  4 (VBM Medizintechnik, Sulz) eingelegt und die Beatmung nach Verifizierung der suffizienten Ventilation (Auskultation und Kapnographie) mittels Beatmungsbeutel (FiO2 1,0) begonnen.

Die SpO2 steigt rasch von 63% auf 98%. Der Larynxtubus wird bei einem GCS von mittlerweile 3  Punkten ohne medikamentöse Unterstützung vom Patienten problemlos toleriert. 2 periphere Zugänge (16 und 18  G) werden etabliert, bei einem Blutdruck von 93/52  mmHg und einer Herzfrequenz von 130/min werden 500  ml Ringerlösung und 250  ml HyperHAES® infundiert.

Im „secondary survey“ zeigen sich neben dem schweren Schädel-Hirn-Trauma (SHT) eine frontale Kopfplatzwunde und eine Prellmarke über der rechten Klavikula.Da sich der Patient über den primär etablierten Atemweg problemlos ventilieren und oxygenieren lässt, entscheidet sich der Notarzt des mittlerweile eingetroffenen RTH, den Patienten mit dem Larynxtubus in situ zu transportieren. Auf eine endotracheale Umintubation wird verzichtet, um bei absehbar kurzer Transportdauer von ca. 10  min Zeitverluste sowie Hypoxie und Hyperkapnie zu vermeiden. Anhaltspunkte für einen schwierigen Atemweg wie Adipositas, Mittelgesichtsverletzung, eingeschränkte Mundöffnung oder eine atemwegsnahe Blutungsquelle sind nicht festzustellen. Hinweise für einen (Spannungs)pneumothorax und zusätzliche Verletzungen finden sich zu diesem Zeitpunkt ebenfalls nicht.

Klinikauswahl und Transport

Nach Voranmeldung erfolgt der Transport ins nächstgelegene Zentrumsspital mit neurochirurgischer Abteilung. Im Flug erfolgt die Beatmung bei tiefer Bewusstlosigkeit nach Gabe geringer Dosen Fentanyl ohne Relaxation komplikationslos unter Kapnographiekontrolle im IPPV-Modus (Oxylog  3000, Fa. Dräger, Lübeck.) Beatmungsparameter: Peak bis maximal 23  cmH2O, Atemfrequenz 12/min, Atemminutenvolumen 6,0  l/min, etCO2 um 35  mmHg. Mit stabilen Vitalparametern (SpO2 100%, 130/70  mmHg, HF  100/min, etCO2 35  mmHg) und unverändertem GCS von 3  Punkten befindet sich der Patient eine Stunde nach Unfallereignis im Schockraum des Zielspitals.

Klinische  Erstmaßnahmen und Verlauf

Die Diagnostik bei Aufnahme zeigt ein schwerstes Schädel-Hirn-Trauma mit ausgedehntem supra- und infratentoriellem Hirnödem, traumatischer Subarachnoidalblutung und eine Okzipitalfraktur mit atlantookzipitaler Dislokation. Zudem wird ein diskreter Hämatopneumothorax rechts, eine Klavikulafratur rechts und ein stumpfes Abdominaltrauma mit wenig freier Flüssigkeit festgestellt.

Aufgrund der Schwere der intrakraniellen Verletzungen erfolgt keine operative neurochirurgische Intervention. Der Patient wird nach Einlage einer Thoraxdrainage und einer Hirndrucksonde auf die Intensivstation verlegt. Dort verstirbt er nach 2  Tagen an den Folgen des schweren SHT.

In einer Nachbesprechung wird der Arzt des RTH über erhebliche Schwierigkeiten bei der endotrachealen Intubation in der Klinik informiert. Nach 3 konventionellen Versuchen unter In-line-Stabilisation erfolgen aufgrund anatomischer Schwierigkeiten fiberoptische Intubationsbemühungen, die erst nach insgesamt 30  min zum Erfolg führen.

Diskussion

Supraglottische Atemwegshilfen stellen eine Alternative bei schwieriger oder unmöglicher Maskenbeatmung und endotrachealer Intubation dar. Daher wird die Ausstattung notarztbesetzter Rettungsmittel mit alternativen Mitteln zur Atemwegssicherung als „Rescue-Möglichkeit" empfohlen [4]. Sie ersetzen nicht den im Atemwegsmanagement erfahrenen Notarzt.

Der Larynxtubus (. Abb. 1) wurde 1999 erstmals in der Literatur erwähnt und erfährt mittlerweile auch in der präklinischen Notfallmedizin eine zunehmende Verbreitung. Es handelt sich um einen blind endenden, einlumigen Ösophagusverschlusstubus mit distalem und proximalem Cuff. Er wird, analog zu Larynxmaske und Kombitubus, beim bewusstlosen, respektive tief anästhesierten Patienten bei erloschenen Schutzreflexen oral eingeführt.

Verschiedene Arbeiten untersuchten die Platzierbarkeit, die Dauer von der Intubation bis zum Beginn einer suffizienten Ventilation und die Anwendung bei maschineller Beatmung [1, 5, 6]. Zunehmend erscheinen Kasuistiken und Arbeiten über die Anwendung zur Atemwegssicherung bei kardiopulmonaler Reanimation. Kette et al. [3] beschreiben eine Fallserie von 30 Patienten, bei denen der Larynxtubus unter präklinischen CPR-Bedingungen durch minimal ausgebildetes Krankenpflegepersonal angewendet wurde. In keinem Fall kam es zu einer Regurgitation. Eine Kasuistik berichtet über die präklinische Anwendung beim Traumapatienten mit Intubationsproblemen [2].

Die Entscheidung, den Patienten ohne Umintubation zu transportieren, erfolgte in dem hier beschriebenen Fall situativ unter Abwägung medizinischer und flugtechnischer Aspekte. Medizinische Überlegungen waren der zwangsläufige Zeitverlust, eventuell kompliziert durch Hypoxie und Hyperkapnie infolge verlängerter Intubationsmanöver. Ein fehlender oder nicht funktionaler Atemweg, eine unzureichende Oxygenierung oder eine Blutungsquelle im Bereich der Atemwege hätten in jedem Fall eine Indikation zur sofortigen endotrachealen Intubation dargestellt.
Ein zusätzliches Argument stellt die Vermeidung von HWS-Manipulationen im Rahmen der endotrachealen Intubation dar, da eine Verletzung der HWS beim bewusstlosen Patienten nicht ausgeschlossen werden kann. Andererseits waren besonders die kurze Transportzeit, aber auch gute Wetterbedingungen und der Einsatz eines RTH mit großzügigen Platzverhältnissen (EC145), die auch im Flug aufwändigere Interventionen zulassen, maßgebend. Bei einem vergleichbaren Einsatz unter Nachtflugbedingungen, schlechten Wetterverhältnissen, nicht klar definiertem Zielspital und einem Hubschrauber mit unzureichendem Zugang zum Patienten wäre vor Transportbeginn ebenfalls ein definitiver Atemweg etabliert worden.

Während und nach dem Lufttransport fanden sich weder klinische Hinweise für eine Regurgitation noch radiologische Zeichen einer Aspiration. Ob Faktoren wie vorbestehende Nüchternheit oder sofortige Ventilation mit dem Larynxtubus ohne vorgängige Maskenbeatmung eine Rolle gespielt haben, ist unklar.

Epikrise

Es muss betont werden, dass der präklinische Einsatz des Larynxtubus in Fallstudien bisher nur für Reanimations- und nicht für Traumapatienten beschrieben worden ist. Dass ein Traumapatient wie in diesem Fall durch die primäre Anwendung des Larynxtubus ohne zeitliche Verzögerung beatmet und oxygeniert werden konnte, ist sicher der mit dem schweren SHT einhergehenden Reflexlosigkeit zuzuschreiben. Erst diese hat eine schnelle und einfache Platzierung des Larynxtubus ohne Medikamente ermöglicht. Ein genereller Einsatz zur Atemwegssicherung für Traumapatienten im präklinischen Bereich soll daher keinesfalls empfohlen werden.

Fazit für die Praxis

Obwohl die endotracheale Intubation derzeit der Goldstandard zur Atemwegssicherung beim Traumapatienten ist, kann das Belassen eines primär etablierten alternativen Atemwegs im Einzelfall mehr Nutzen als Risiken für den Patienten beinhalten. Die Entscheidung zum Verzicht auf  einen definitiven Atemweg sollte  in der  präklinischen  Phase aber in jedem Fall gut begründet sein.

Korrespondenzadresse

Dr. J. Schäuble
Departement  Anästhesie,  Universitätsspital
4031 Basel
Schweiz
SchaeubleJ @ uhbs.ch
Der  korrespondierende  Autor  gibt  an,  dass  kein  Interessenkonflikt  besteht.

Notfall  &  Rettungsmedizin  2007 |  J. Schäuble ·  G. Hirsch

Larynxtubus beim Traumapatienten. Geeignetes Hilfsmittel für primäre Atemwegssicherung und Ventilation bei Erstversorgung und RTH-Transport?

Zusammenfassung

Ein  Traumapatient  wird  nach  primärer  Sicherung  der  Atemwege  mittels  Larynxtubus  mit  dem Rettungshubschrauber  (RTH)  transportiert.  Während des  Fluges erfolgt die  kontrollierte  maschinelle Beatmung komplikationslos  und  ohne  klinische  Hinweise  für  eine  Regurgitation.

Schlüsselwörter

Larynxtubus ·  Atemwegsmanagement ·  Hubschrauber ·  Maschinelle  Beatmung ·  Trauma

Laryngeal tube in a comatose trauma patient

Abstract

A  multiply  injured  patient’s  airway  is  primarily  secured  with  a  laryngeal  tube  by  the  responding  EMS. For  helicopter  transfer  the  flight  physician  decides  not  to intubate  the  patient’s  trachea.  Mechanical ventilation  was  performed  without  complications.

Keywords
Laryngeal  tube ·  Airway  management ·  Helicopter ·  Mechanical  ventilation ·  Trauma

Literatur

1. Gaitini  LA,  Vaida  SJ,  Somri  M  et  al.  (2004)  A  randomized  controlled  trial  comparing  the  ProSeal™  laryngeal  mask  airway  with  the  laryngeal  tube  suction  in  mechanically  ventilated  patients.  Anesthesiology  101:  316–320
2. Genzwuerker  HV,  Lojen  M,  Finteis  T  et  al.  (2001)  Atemwegsmanagement  mit  dem  Larynx-Tubus  bei  isoliertem  Schädel-Hirn-Trauma.  Notfallmedizin  27:  595–597
3. Kette  F,  Reffo  I,  Giordabi  G  et  al.  (2005)  The  use  of  the  laryngeal  tube  by  nurses  in  out-of-hospital  emergencies:  Preliminary  experience.  Resuscitation  66:  21–25
4. Keul  W,  Bernhard  M,  Völkl  A  et  al.  (2004)  Methoden  des  Atemwegs-Managements  in  der  präklinischen  Notfallmedizin.  Anaesthesist  53:  978–992
5. Kurola  J,  Harve  H,  Keettunen  T  et  al.  (2004)  Airway  management  in  cardiac  arrest  –  comparison  of  the  laryngeal  tube,  tracheal  intubation  and  bag-valve  mask  ventilation  in  emergency  medical  training.  Resuscitation  61:  149–153
6. Roth  H,  Genzwuerker  HV,  Rothhaas  A  et  al.  (2005)  The  Proseal  laryngeal  mask  airway  and  the  laryngeal  tube  suction  for  ventilation  in  gynaecological  patients  undergoing  laparoscopic  surgery.  Eur  J  Anaethesiol  22:  117–122

http://www.springer.com/dal/home/medicine/medicine+journals/notfall?SGWID=1-40075-0-0-0

Notfall  +  Rettungsmedizin  2007

Polizeibericht: http://www.baselland.ch/docs/uebrige/mit_pol/2005b/529.htm